📡 Xarid radari

← Lotlar

«Шовот-Қораўзак» янги темир йўл линиясини ҳамда Амударё устидан ўтувчи темир йўл ва автомобиль йўли қўшма кўприғини қуриш” объектида бажарилган қурилиш-монтаж ишларини назорат ўлчовидан ўтказиш хизмат

Loyihalash, muhandislik, ekspertiza, sinovEng yaxshi takliflarni tanlash№ 26120012518764 Toshkent shahri ⏳ 7 kun qoldi
Boshlang'ich narx
745 mln
Tugash
02.11.2026 17:36
Buyurtmachi
O`ZBEKISTON TEMIR YO`LLARI AJ
STIR 201051951
Mahsulot kodi
71.12.12.190-00012
Baholash
Eng past narx usuli
Talablar
⚠️ 3 yil tajriba · mutaxassis sertifikatlari · avans 10% · zakalat 3% · faoliyat litsenziyasi · moliyaviy hisobot · avans 50% · 5 nafar xodim

Portalda ochish ↗

To'liq shartlar portalda. Talablar e'londan va hujjatlardan avtomatik o'qilgan, qatnashishdan oldin tekshiring.

Buyurtmachi tarixi (12 oy)

🟢 Umumiy: 8 bitim, 7 xil g'olib, narx o'rtacha −39%, eng ko'p yutgan firma 25%

Buyurtmachi sahifasi → · kim yutadi →

📌 Buyurtmachi rejasida

«Шовот-Қораўзак» янги темир йўл линиясини ҳамда Амударё устидан ўтувчи темир йўл ва автомобиль йўли қўшма кўприғини қуриш” объектини назорат
745 mln · 10-oy 2026 · 📑 eng yaxshi taklif yoki auksion

📄 Lot hujjatlari

10 ta fayl o'qildi (12 tadan), 155 ming belgi. Yangilangan: 23.10.2026.

Hujjatlardagi talablar: 3 yil tajriba · mutaxassis sertifikatlari · avans 10% · zakalat 3% · faoliyat litsenziyasi · moliyaviy hisobot · avans 50% · 5 nafar xodim

Talab yozilgan joylar

Fayllar

Texnik topshiriq / hujjatlar — 20262210232455518764.pdf · 0.3 MB · 51 ming belgi
I. ЭНГ ЯХШИ ТАКЛИФ ТАНЛАШ/ТЕНДЕР БЎЙИЧА МАЪЛУМОТ
Харид предмети номи:
«Шовот-Қораўзак» янги темир йўл линиясини ҳамда Амударё устидан ўтувчи темир йўл ва
автомобиль йўли қўшма кўприғини қуриш” объектида бажарилган қурилиш-монтаж ишларини
назорат ўлчовидан ўтказиш хизмат
Буюртмачининг
маълумотлари:
Буюртмачининг номи: O`ZBEKISTON TEMIR YO`LLARI AJ
Буюртмачининг СТИР рақами: 201051951
Танловнинг қиймати
745000000
Реквизитлар:
Банк МФО: 00450
Ҳ/Р: 22604000900600315021
Манзил:
город Ташкент, Мирабадский район, ул. Т. Шевченко д.7
Етказиб бериш
шартлари:
Алоқа учун шахслар:
Бўлим бошлиғи - Искандаров Н.Х.
"
Савдо бошланиш санаси:
22.10.2026 17:36
Савдо тугаш санаси:
02.11.2026 17:36
Молиялаштириш
манбаи:
"Ўзбекистон темир йўллари" АЖ ўз маблағлари ҳиобидан
Таклиф беришнинг
охирги муддати:
7
Савдо валютаси:
Узбекский сум
Таклифларни баҳолаш
усули:
Метод наименьшей цены
Мин. ўтиш балли:
16
Қўшимча маълумот:
Оғирлик омили техник
малака қисми:
0
Оғирлик омили техник
нарх қисми:
100
Техник тавсиф:
ТЗ, Танлов хужжати
2. ТЎЛОВ ВА ЕТКАЗИБ БЕРИШ ШАРТЛАРИ
Иштирок етиш этиш учун кафолат шакли:
Задаток требуется
Закалат миқдори:
3%
Банкдан кафолат хати қабул қилинади:
Не принимается
Тўлов тартиби:
Предоплата
Олдиндан тўлов миқдори :
10
Олдиндан тўлов муддати:
30 кун
Тўлов муддати (тўлиқ тўлов):
120 банк. куни
3. ЕТКАЗИБ БЕРИШ МАНЗИЛИ
Вилоят:
город Ташкент
Туман:
Мирабадский район
Манзил:
Toshkent sh. Mirobod t. T. Shevchenko 7-uy
Телефон:
712379872
4. САВДО ПРЕДМЕТИ
1 - Услуга проведения контрольного обмера выполненных строительно-ремонтных работ
Количество
товара
Ед.измерения
Стартовая цена за
единицу
745 000 000.00 Узбекский
сум
1.0
Общая сумма
745 000 000.00
Узбекский сум
Срок
гарантии
1 Год (лет)
Срок
поставки
40 дня (дней)
Месяц: Oct
Подробное описание: «Шовот-Қораўзак» янги темир йўл линиясини ҳамда Амударё устидан ўтувчи темир йўл ва автомобиль йўли
қўшма кўприғини қуриш” лойиҳаси доирасида Гурлан, Манғит, Қипчоқ бекатлари ҳамда станциялари қурилиши ва ҳудудини
ободонлаштиришда бажарилган қурилиш-монтаж ишларини назорат ўлчовидан ўтказиш хизмати”
5. КОМИССИЯ АЪЗОЛАРИ ҲАҚИДА МАЪЛУМОТ
№
ФИО
RIZAYEV ELYOR ABDUMALIKOVICH
1
Компания: O`ZBEKISTON TEMIR YO`LLARI AJ
Должность: “Ўзбекистон темир йўллари” АЖ
Роль
Председатель
комиссии
ISKANDAROV NOSIRBEK XUSHNUD O‘G‘LI
2
Компания: O`ZBEKISTON TEMIR YO`LLARI AJ
Должность: Капитал қурилиш дирекцияси тендер ҳужжатларини тайёрлаш ва савдони ўтказиш
бўлим бошлиғи
Секретарь комиссии
KARIMJONOV KAMOL KAMIL O‘G‘LI
3
Компания: O`ZBEKI
…
Shartnoma loyihasi — 202610120732667693.docx · 0.1 MB · 51 ming belgi
Проект договора (ОБРАЗЕЦ)
Проект договора для отечественных (местных) поставщиков
ДОГОВОР № _____
г. Ташкент «___» _______ 20___г.
АО «Узбекистон темир йуллари», именуемое в дальнейшем «Заказчик», в лице _______________. действующего на основании Устава №______, с одной стороны, и _________, именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице ________________________, действующего на основании _________, с другой стороны, совместно именуемое в дальнейшем «Стороны» заключили договор о нижеследующем:
Предмет договора
1.1 «Исполнитель» обязуется поставить следующую товары (работа, услуга) в соответствии с условиями технического задания согласно приложению №1 являющееся неотъемлемой частью договора, а «Заказчик» обязуется своевременно принять и оплатить в соответствии с условиями договора:
П/н
| Наименование
| Единица измерение
| Количество
| Цена за единицу (сум)
| Стоимость (сум)
| НДС
| Стоимость поставки, с НДС, сум
|
|
|
|
|
|
| % ст.
| Стоимость (сум)
|
| 1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Итого:
|
|
|
|
|
|
|
|
1.2. «Исполнитель», по письменному согласованию с «Заказчиком», имеет право досрочно или частями поставить товар (работа, услуга).
1.3. Качество поставляемого товара (работа, услуга) должно соответствовать требованиям нормативных документов по стандартизации (ГОСТ, O’zDSt, Tsh), техническим требованиям «Заказчика», утвержденным сторонами, техническим характеристикам, описанным в технической документации производителя, а также другим нормам и правилам, установленным для поставляемых товаров (работа, услуга) в Республике Узбекистан.
Общая стоимость договора и условия платежа
2.1. Общая стоимость настоящего договора составляет _________ (прописью) сумов с учетом НДС.
2.2. Цена на поставляемый товар (работа, услуга) являются окончательной
и до полного исполнения договора сторонами изменению не подлежит.
2.3. Расчеты за товар (работа, услуга) производятся между «Заказчиком»
и «Исполнителем» путем перечисления предварительной и последующей оплаты на р/с «Исполнителя».
2.3.1. Предварительная оплата в размере 15 % от стоимости товара (работа, услуга), производится в течение _____ (прописью) календарных дней после вступления договора в силу.
2.3.2. Оплата 85% от стоиимости товара (работа, услуга) производится «Заказчиком» после фактически поставленного товара (работа, услуга) с проверкой полноты, целостности, качества и соответствия технических требований в присутствии представителя «Исполнителя» в течение _____ (прописью) календарных дней после составления акта приема перед
…
Texnik fayl (arxiv) — 202610120732176933.pdf · 16.3 MB · 41 ming belgi
,t>r'i-1.*r*
boshlig'i
smuхаmеdоч
yil
TEXNIK TOPSHIRIQ
'oshovot-Qoraoozak" yangi temir yool liniyasini hamda Amudalyo ustidan o'tuvchi tеmir
yo(l va avtomobil yooli qo'shma ko'prigini qurish" loyihasi doirasida Gurlan, Mang.it,
Qipchoq bekatlari hamda stansiyalari qurilishi ча hududini obodonlaphtirishda bajaiilgan
qurilish-m ontaj ishlarini nazor at о lchovidan о' tkazish xizm ati
б
1. Buyurtmachi
'60ozbeНston temir yo'llari'' AJ Kapital qurilish direksiyasi
Manzil: Toshkent shahar, Т. Shevchenko ko'chasi, 7-uy
Telefon: +998 71 238 8338
E-mail : no_ks @uzrailway_..цZ
2. Xizmatning nomi va mаzmuпi
2.1, Xizmatnin g asosiy m aqsadi
((Shovot-Qorao'zak"
Mazkur xizmatning asosiy maqsadi
yangi temir yo'l liniyasini hamda
Amudaryo ustidan o'tuvchi temir yo'l va aйomobil yo'li qo'shma ko'prigini qurish loyihasi
doirasida Gurlan, Mang'it va Qipchoq bekatlari hamda stansiyalarioa qurltlsir va hududni
obodonlashtirish bo'yicha amalda bajarilgan qurilish-montaj ishlarining haqiqiy hajmlarini joyiga
chiqqan holda nazorat o'Ichovlari orqali aniqlash, aniqlangan hajmlarni toyiba-smeta hujjatiari ia
bajarilgan ishlar dalolatnomalari bilan taqqoslash hamda ular oortasidagi tbfovuttami aniqlashdan
iborat.
2,2. Bajariladigan ishlar
Ijrochi quyidagi ishlarni baj aradi :
2.2.1, Obyektlarda bajarilgan qurilish-montaj ishlarini amaldagi me'yoriy-huquqiy hujjatlar,
jumladan vMQ-321, SHNK, кмК hamda boshqa tegishli me-'yoriy'hфatlar
va standartlar
talablari aso sida j oyi ga chiqqan holda nazor at о' lchovidan о' tkazadi.
2.2.2, Nazorat o'lchovlari naфasida aniqlangan amalda bajarilgan ishlarning haqiqiy hajmlarini
loyiha-smeta hujjatlari, ijro hujjatlari va bajarilgan ishlar dalolatnomalarida kо'rЙiguпЪаjmlаr
bilan taqqoslaydi.
2.2.3. Nazorat b'lchovlari natijasida amalda bajarilgann biroq bajarilgan ishlar
dalolatnomalarida aks ettirilmagan ish turlari va hajmlarini tooliq aniqlaydi hamda ulаrпi
alohida ko(rsatadi.
2.2.4. Loyihalarni maqbullashtirish (optimallashtirish) natijasida o'zgartirilgan,
qisqartirilgan, almashtirilgan, bekor qilingan уоН qo(shimcha rачisйdа bajarilgan quril'islr-
montaj ishlari turlari vа hajmlarini aniqlaydi hamda чlаrпi dаstlаБН ЙуihЪ-smеtа
hujjatlaridagi ko'rsatНchlar bilan taqqoslaydi.
2.2.5, Amalda bajarilgan ishlar bilan bajarilgan ishlar dalolatnomalarida aks ettirilgan ishlar
o'rtasidagi tafovutlami aniqlaydi, jumladan amalda bajarilgan, lekin dаlоlайmаlаrgа
kiritilmagan ishlar, ortiqcha ko'rsatilgan ishlar va amalda bajarilmagan ishlar mavjudli
…
Malaka shakli — eaf93706-7d8b-4899-9759-4848b2d67628.docx · 0.0 MB · 1 ming belgi
Форма № 1
НА ФИРМЕННОМ БЛАНКЕ УЧАСТНИКА
№:___________
Дата: _______
Закупочная комиссия
ГАРАНТИЙНОЕ ПИСЬМО
Настоящим письмом подтверждаем, что компания _____________________________
(наименование компании):
- обладает всеми техническими, финансовыми, материальными, кадровыми и иными ресурсами, необходимыми для исполнения договора;
- не находится в стадии реорганизации или ликвидации;
- не находится в состоянии судебного или арбитражного разбирательства с АО «Узбекистан темир йуллари»
- не имеет ненадлежащим образом исполненных обязательств по ранее заключенным договорам с АО «Узбекистан темир йуллари»;
- в отношении участника не введены процедуры банкротства;
- не включена в Единый реестр недобросовестных исполнителей;
- не имеет задолженности по уплате налогов и других обязательных платежей;
- не зарегистрирована в государствах или на территориях, предоставляющих льготный налоговый режим и/или не предусматривающих раскрытие и предоставление информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны), а также не имеет открытых (действующих) банковских счетов в таких государствах или на таких территориях;
- участник и обслуживающий его банк не находятся под действием международных санкций;
- не имеет неисполненных обязательств по решениям суда, отражённых в базах данных Бюро принудительного исполнения при Генеральной прокуратуре Республики Узбекистан.
Также обязуемся соблюдать требования Закона Республики Узбекистан «О государственных закупках».
Подписи:
Ф.И.О. руководителя _______________
Ф.И.О. главного бухгалтера (начальника финансового отдела) ______________
Ф.И.О. юриста ____________________
Место печати
Malaka shakli — a81faa34-f118-4cfb-a338-ec1c6d7966af.docx · 0.0 MB · dup

Инсофсиз ижрочиларнинг ягона реестрида қайд этилмаганлиги.; nusxa: eaf93706-7d8b-4899-9759-4848b2d67628.docx

Malaka shakli — 7261717c-ab7e-4964-979f-b1c951fdd523.docx · 0.0 MB · dup

O‘zbekiston Respublikasi Bosh prokuraturasi huzuridagi Majburiy ijro byurosining ma’lumotlar bazalarida ishtirokchining sud qarorlari bo‘yicha bajaril; nusxa: eaf93706-7d8b-4899-9759-4848b2d67628.docx

Malaka shakli — 498e1b8f-5e39-4017-8a88-04ee7af6edea.docx · 0.0 MB · 1 ming belgi
(2-шакл)
ИШТРОКЧИНИНГ КОРХОНА БЛАНКАСИГА
№__________
Сана ________
Харид комиссиясига
Ариза
коррупция кўринишларининг олдини олиш тўғрисидаги
__________________________ ушбу хат билан қуйдагиларни тасдиқлаймиз:
а)мажбуриятини олади:
- Ўзбекистон Республикасининг 2021 йил 22 апрелдаги ЎРҚ-684-сон “Давлат харидлари тўғрисида”ги Қонуни талабларига риоя қилиш;
- Буюртмачининг ёки бошқа давлат органининг амалдаги ёки собиқ ходимига ҳар қандай мукофот бериш, қарорнинг бажарилишига таъсир кўрсатиш мақсадида тўғридан-тўғри ёки билвосита ҳар қандай ҳақ тўлаш, ишга жойлашиш таклифи ёки бошқа қиймат ёки хизмат кўрсатишни таклиф қилмаслик ёки бермаслик, давлат харидлари жараёнида Буюртмачининг ҳар қандай харид тартиб-тамоилига қарорларни қўллаш;
- рақобатга қарши ҳаракатларни, шу жумладан афилланганлик ҳолатларини содир этмаслик;
- фирибгарлик, маълумотларни сохталаштириш ва коррупция ҳолтаига йўл қўймаслик;
- сохта ёки қалбаки ҳужжатларни тақдим этмаслик, ушбу лотда иштирок этувчи аффилланган шахслар тўғрисидаги маълумотларни тўлиқ ошкор қилиш;
б) қуйидагиларни тасдиқлайман:
- Буюртмачи билан манфаатлар тўқнашуви, иштрокчини танлаш бўйича қарор қабул қилиш ҳуқуқига эга бўлган таъсисчилар ва/ёки ходимлар орасида яқин қариндошлари мавжуд эмаслигини;
- нархлар ёки танлов натижаларини нотўғри кўрсатиш мақсадида бошқа иштирокчилар билан тил бириктирмаслигига.
Имзолар:
Раҳбар ___________________ Ф.И.О.
Бош ҳисобчи ______________ Ф.И.О.
Юрист ___________________ Ф.И.О.
муҳр ўрни
М.П.
Дата: «___» _________________2025г.
Malaka shakli — 7a16e36f-77a5-4b40-a20d-41040f2166fb.docx · 0.0 MB · 1 ming belgi
Форма № 3
НА ФИРМЕННОМ БЛАНКЕ УЧАСТНИКА
1. Общая информация об участнике отбора
1
| Полное наименование юридического лица, с указанием организационно-правовой формы
|
| 2
| Сведение о регистрации (дата регистрации, регистрационный номер, наименование регистрирующего органа)
|
| 3
| Юридический адрес, ИНН (БИК, БИН)
|
| 4
| Контактный телефон, факс, е-mail
|
| 5
| Полные банковские реквизиты
|
| 6
| Основные направления деятельности
|
| 7
| Информация об учредителях и бенифициарах (Ф.И.О. и ИНН)* (акционерах, участниках) юридического лица и их долевом участии (процентная доля) в компании участнике
| (Необходимо предоставить
полную информацию об учредителях и/или бенефициарах)
|
* Информация об учредителях и/или бенефициарах представляется в обязательном порядке (или предоставить выписку из uzorg.info и/или registr.stat.uz).
__________________________________
(подпись уполномоченного лица)
____________________________________
(Ф.И.О. и должность уполномоченного лица)
М.П.
Дата: «___» _________________20__г.
Malaka shakli — af03f172-3735-40f7-b5f5-a245aefa9466.docx · 0.0 MB · 1 ming belgi
Форма № 4
БЛАНК ОРГАНИЗАЦИИ
Техническое предложение на отбор ______________________________
(указать номер и предмет отбора)
№:___________
Дата: _______
Закупочная комиссия
Уважаемые дамы и господа!
Изучив документацию по отбору №_____ на оказание услуги__________________и ответы на запросы, получение которых настоящим удостоверяем, мы, нижеподписавшиеся (полное наименование Участника отбора), предлагаем к оказанию услуги _____________________________ (указать наименование предлагаемой услуги).
Мы обязуемся оказать услугу по договору, который будет заключен с Победителем отбора, в полном соответствии с данным техническим предложением.
Настоящим подтверждаем, что поданное нами предложение по отбору, включая ценовые и технические условия, является окончательным и не подлежит изменению после истечения срока подачи предложений. В случае признания нас победителем, мы обязуемся не изменять заявленные ценовые и технические параметры и заключить договор на условиях, указанных в нашем предложении.
Приложения:
- сравнительная таблица технических характеристик предлагаемой услуги на ___ листах;
__________________________________
(подпись уполномоченного лица)
____________________________________
(Ф.И.О. и должность уполномоченного лица)
М.П.
Дата: «___» _________________20__г.
Приложение к форме № 4
Сравнительная таблица технических характеристик на предлагаемую продукцию
№
| Наименование параметра
| Показатель, согласно требованиям технического задания
| Показатель согласно предложению участника
| Примечание (соответствует/ не соответствует)
|
| Отбор _____ (наименование поставляемой услуги)
| 1
|
|
|
|
| 2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ф.И.О. и подпись руководителя или уполномоченного лица участника
Место печати
Malaka shakli — 47c26e63-0718-4db5-9adb-fcc3f2d50c8b.docx · 0.0 MB · 0 ming belgi
Форма № 5
НА ФИРМЕННОМ БЛАНКЕ
ТРЕБОВАНИЯ
К УСЛОВИЯМ И СРОКАМ ОКАЗАНИЕ УСЛУГИ, УСЛОВИЯМ ОПЛАТЫ
__________________________________________________
(указать наименование услуги)
Дата: (вписать дату подачи предложения).
КОМУ: Закупочной комиссии АО «Узбекистон темир йуллари».
Мы, нижеподписавшиеся, заявляем, что изучили закупочную документацию по отбору и проформу договора принимаем в соответствии с документацией все требования, предлагаем оказание услугу (указать наименование услуги) в соответствии с условиями отбора:
- условия оплаты - ___________________________;
- место и условия оказния услуг - __________________________;
- сроки оказния услуг - _______________________;
Дата: «___» __________20___г.
Ф.И.О. и подпись руководителя или уполномоченного лица
Место печати
Malaka shakli — 7617834b-0477-478a-b277-f4dda4e7cab7.docx · 0.0 MB · 3 ming belgi
Форма № 6
НА ФИРМЕННОМ БЛАНКЕ УЧАСТНИКА
№:___________
Дата: _______
Закупочная комиссия
ГАРАНТИЙНОЕ ПИСЬМО
Настоящим письмом [Наименование участника] выражает своё согласие с техническим заданием отбора № ________ лота на оказание услуг по проведению контрольных обмеров строительно-монтажных работ, выполненных в рамках проекта «Строительство новой железнодорожной линии Шовот–Караузяк, а также совмещённого железнодорожно-автомобильного моста через реку Амударья», включая строительство и благоустройство территорий станций и разъездов Гурлен, Мангит и Кипчак, и гарантирует выполнение всех требований, предусмотренных Техническим заданием и закупочной документацией, включая следующие положения:
Оказание услуг в полном объёме в соответствии с требованиями Технического задания и условиями договора.
2. Проведение анализа выполненных строительно-монтажных работ на соответствие требованиям законодательства Республики Узбекистан, нормативно-технической документации и проектным решениям.
3. Выполнение всех работ в установленные сроки, включая завершение проекта в течение 40 календарных дней заключения договора, в соответствии с ТЗ.
4. Обеспечение участия квалифицированной проектной команды, соответствующей требованиям Технического задания, и недопущение её замены без согласования с Заказчиком.
5. Соблюдение требований конфиденциальности, информационной безопасности и действующего законодательства Республики Узбекистан при выполнении всех этапов работ.
6. Обеспечение качества оказываемых услуг в полном соответствии с требованиями Технического задания и применимого законодательства.
7. Выполнение работ по контрольным обмерам в строгом соответствии с требованиями действующих ВМК-321, ШНК, КМК, а также иных соответствующих нормативно-правовых документов.
8. Обеспеченность Участника всеми необходимыми измерительными приборами, техническими средствами и программным обеспечением, требуемыми для качественного и точного выполнения работ по контрольным обмерам.
9. Предоставление исключительно достоверных, обоснованных и подтвержденных соответствующими документами расчётов, таблиц, актов и заключений.
10. Выполнение работ качественно, в установленные сроки, в полном соответствии с требованиями Заказчика и с обязательным соблюдением правил техники безопасности в процессе выполнения работ.
11. Несение полной ответственности за любые неправильные замеры, ошибочные данные или искажённые заключения, предоставленные в ходе выполнения обязательств.
12. Безвозмездное (бесплатное) выполн
…
Malaka shakli — 5ac5727a-44a7-48bb-ae0d-01956947c6f3.docx · 0.0 MB · 0 ming belgi
Форма № 7
НА ФИРМЕННОМ БЛАНКЕ
№:___________
Дата: _______
Закупочная комиссия
ТРЕБОВАНИЯ К ОПЫТУ РАБОТЫ
Информация, подтверждающая опыт оказания требуемых или аналогичных услуг.
№
| Наименование предмета поставки
| Наименование Покупателя, его адрес и контактная информация
| Дата/ Период выполнения услуг
| Номер и дата договора
| Примечание
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание: к форме №7 Участник должен прилагать копии завершенных контрактов для подтверждения качества и факта успешного выполнения контрактов. Каждый год опыта необходимо потвердить как минимум одним контрактом.
__________________________________
(подпись уполномоченного лица)
____________________________________
(Ф.И.О. и должность уполномоченного лица)
М.П.
Дата: «___» _________________20__г.